Civilité *

Madame

Monsieur

Nom de naissance (en majuscules) *
Exemple : DUPONT

Nom d'usage le cas échéant (en majuscules) (facultatif)
Exemple : DURAND

Prénom (en minuscules) *
Exemple : Paul

Qualité *

Gérant

Président

Entrer une autre option

Le représentant légal est-il également l'exploitant de l'installation ? *

Oui

Non

Nationalité

Française

Autre que Française

Pays de naissance

France

Autre que France

Déclaration de filiation
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Enseigne commerciale du centre de contrôle

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Numéro de téléphone du centre de contrôle
Saisir uniquement des chiffres (pas d'espace, de parenthèses, de points...)

D'autres types de véhicules que ceux de catégorie L seront-ils contrôlés dans ce centre ?

Oui

Non

Ce centre
Vous pouvez sélectionner un ou plusieurs choix.

Dispose déjà d'un agrément pour les VL

Dispose déjà d'un agrément pour les PL

Ne dispose d'aucun agrément

Numéro d'agrément du centre pour des CT VL ou PL

Une autre demande d'agrément a été ou sera déposée

Pour des CT VL

Pour des CT PL

Pour les deux

Numéro unique d'identification du futur titulaire de l'agrément (généralement un SIRET)
Saisissez 14 chiffres. Exemple : 500 001 234 56789
Nota : bien qu'optionnel pour permettre l'instruction d'une demande pour laquelle le NUI n'est pas encore connu, ce champ reste obligatoire pour l'obtention de l'agrément.

Nom du réseau *

Adresse du centre *

Date souhaitée d'obtention de l'agrément
Format attendu : JJ/MM/AAAA. Exemple : 15/10/2022

Courrier de demande d'agrément
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Attestation de l'affiliation à un réseau (appendice 5)
Suivant le modèle de l'appendice 5 de l'annexe VII
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Attestation du réseau - Audit favorable et conformité aux prescriptions du chapitre II de l'annexe VII
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Copie du rapport d'audit initial
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Description de l'organisation et des moyens matériels (Appendice 6)
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Plan de situation
Permet d'identifier l'emprise immobilière et la zone de contrôle par rapport à l'environnement.
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Plan de masse à l'échelle 1/100 ème ou 1/200 ème
Inclut la dimension de l'ensemble des surfaces couvertes, les dimensions et la délimitation de la zone de contrôle, l'implantation et la distance entre les matériels de contrôle
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Engagement du demandeur/déclaration sur l'honneur (Appendice 4)
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Modèle du procès-verbal
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Engagement du demandeur à respecter le cahier des charges
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Déclaration sur l'honneur de l'exploitant (Appendice 10)
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Commentaires/précisions éventuels

Pièce complémentaire
Pour toute pièce non spécifiée, merci de la transmettre via cet item.
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Je m'engage à fournir des éléments exacts et les pièces justificatives demandées.

Demandes relatives à l'agrément d'un centre de contrôle technique de véhicules motorisés à deux ou trois roues

Les champs suivis d’un astérisque (*) sont obligatoires.

2. Identité du demandeur d'agrément

3. Descriptif du centre de contrôle technique

4. Délai

5. Pièces justificatives

6. Engagement et consentement