Demande d'agrément initial des contrôleurs de centre de contrôle des Véhicules Légers

Les champs suivis d’un astérisque (*) sont obligatoires.

1. IDENTITE DU CONTROLEUR DEMANDANT UN AGREMENT INITIAL

Civilité *

Monsieur

Madame

Nom du contrôleur (en majuscules) *
Exemple : DUPONT

Nom marital du contrôleur (en majuscules) (facultatif)
Nom de l'époux

Prénom du contrôleur *
Exemple : Paul, Camille, Éloïse
Mettre tous les prénoms du contrôleur

Date de naissance *
Format attendu : JJ/MM/AAAA. Exemple : 15/10/2022

Commune de naissance (facultatif)
Renseignez le nom ou le code postal de la ville puis, sélectionnez la commune dans la liste
1) Choisissez le département dans lequel se situe la commune de naissance. vous pouvez entrer le nom ou le code (ex 63).
2) Sélectionner les premières lettres de la commune, puis attendez les propositions, puis sélectionner la commune concernée.

Nationalité Française
Dans le cas où le contrôleur n'est pas de nationalité française, passer à l'étape suivante.

Dépôt de la déclaration de filiation (facultatif)
La déclaration de filiation ne concerne que les ressortissants étrangers. Celle-ci est téléchargeable via le lien ci-après.
Le document déposé doit être au format PDF.

Justificatif d'identité en cours de validité (PDF) *
Scan lisible de la carte nationale d'identité (recto/verso), ou du passeport, ou du permis de conduire.
Le document déposé doit être au format PDF.

Lettre signée de demande d'agrément (PDF) *
Le document déposé doit être au format PDF.

2. COORDONNEES DU CONTROLEUR

Adresse *
Sous la forme :
Numéro et voie (complément éventuel, Bâtiment...) - Code postal - Ville.
L'adresse devra être valide, car la décision d'agrément y sera envoyée.

Téléphone *
Le numéro de téléphone saisi doit être valide. Exemple : 0612345678

Adresse électronique (e-mail) du contrôleur *
Format attendu : adresse@mail.com

Adresse électronique (e-mail) du réseau (facultatif)
Format attendu : adresse@mail.com
Dans le cas où le contrôleur est rattaché à un centre indépendant, ce champ n'a pas à être renseigné.

3. CENTRE DE CONTROLE DE RATTACHEMENT

Raison sociale du centre de contrôle *

Numéro d'agrément du centre *
Exemple : S045D999

Commune du centre de rattachement *
Renseignez le nom ou le code postal de la ville puis, sélectionnez la commune dans la liste

Adresse électronique (e-mail) du centre *
Format attendu : adresse@mail.com

4. CONTROLEUR SALARIE

Si le contrôleur est salarié, joindre une copie du contrat de travail ou de la lettre d'engagement du centre

Contrat de travail *
Le document déposé doit être au format PDF.

5. QUALIFICATION INITIALE

Qualification du contrôleur *

Sélectionner le diplôme ou la qualification *

Copie de diplôme ou qualification (PDF) *
CQP, Titre professionnel, diplôme de niveau III (ex BTS) ou IV (ex BAC PRO)
ou
Diplôme de formation préalable obtenu dans un autre État UE ou assimilé
Le document déposé doit être au format PDF.

Autorisation donnée à la DREAL pour vérifier la validité du diplôme transmis *
La DREAL Centre-Val de Loire est confrontée de plus en plus à de faux diplômes. Le demandeur est invité à renseigner la fiche téléchargeable ici pour autoriser l’administration à faire la démarche de vérification de la validité du diplôme transmis.
L'administration se réserve ainsi le droit de procéder aux vérifications nécessaires auprès des organismes qui les ont délivrés.
Dans le cas où le demandeur s’oppose à cette vérification, joindre un document précisant cette opposition signé de ce dernier.

6. En cas de qualification acquise en France joindre :

Attestation de formation initiale relative au contrôle technique (facultatif)
Uniquement en cas de diplôme de niveau III ou IV.
Le document déposé doit être au format PDF.
Taille maximale : 200 Mo.

Attestation de remise à niveau (1 à 3 ans d'inactivité) (facultatif)
Uniquement dans le cas où le CQP, le Titre Professionnel ou la formation initiale relative au contrôle technique date de plus d'un an, conformément aux dispositions du point A4 de l'annexe IV de l'arrêté ministériel du 18 juin 1991 modifié.
Le document déposé doit être au format PDF.
Taille maximale : 200 Mo.

Attestation de remise à niveau (sup à 3 ans d'inactivité) (facultatif)
Uniquement dans le cas où le CQP, le Titre Professionnel ou la formation initiale relative au contrôle technique date de plus d'un an, conformément aux dispositions du point C3 de l'annexe IV de l'arrêté ministériel du 18 juin 1991 modifié.
Le document déposé doit être au format PDF.
Taille maximale : 200 Mo.

Fiche récapitulative de l'expérience professionnelle (cf appendice 1)
Le document déposé doit être au format PDF.

7. Déclaration sur l'honneur

Modèle de déclaration sur l'honneur à télécharger à remplir et signer et à joindre à la présente demande *
Le document déposé doit être au format PDF.

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